日本肥満症治療学会入会申し込みフォーム

お申し込み後、IDおよび仮パスワードをお知らせするメールが自動配信されますので、会員専用ページにログインし、ご希望のパスワードを取得してください。

年会費は医師10,000円、医師以外の医療従事者5,000円、賛助会員50,000円（1口）です。
詳細につきましては事務局より改めてご連絡いたします。

「日本肥満症治療学会」の設立趣旨に賛同し、会則を理解したうえでご入会を申し込みます。

申込者お名前：姓（漢字）（必須） 申込者お名前：名（漢字）（必須）
フリガナ：姓（全角カタカナ）（必須） フリガナ：名（全角カタカナ）（必須）
英語表記：Family Name（必須） 英語表記：Given Name（必須）

生年月日（必須）： 年 月 日

性別（必須）： 男性   女性  

会員資格（必須）：     （賛助会員の場合： 口数口）

勤務先所属部署（必須）：


連絡先：　 勤務先     自宅    

【勤務先】郵便番号 -
【勤務先】住所 都道府県
（例）千葉県
市区町村
（例）佐倉市下志津
番地
（例）564-1
施設・アパート・マンション・ビル名
（例）東邦大学医療センター佐倉病院
【勤務先】電話番号 - -
【勤務先】FAX番号 - -

【自　宅】郵便番号 -
【自　宅】住所 都道府県
（例）東京都
市区町村
（例）文京区本郷
番地
（例）3-3-11
アパート・マンション・ビル名
（例）NCKビル5F
【自　宅】電話番号 - -
【自　宅】FAX番号 - -

職種（必須）：
　診療科（医師の場合）：
　その他医療職の職種：


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