日本肥満症治療学会入会申し込みフォーム

お申し込み後、IDおよび仮パスワードをお知らせするメールが自動配信されますので、会員専用ページにログインし、ご希望のパスワードを取得してください。

年会費は医師8,000円、医師以外の医療従事者4,000円、賛助会員50,000円(1口)です。
詳細につきましては事務局より改めてご連絡いたします。

「日本肥満症治療学会」の設立趣旨に賛同し、会則を理解したうえでご入会を申し込みます。

申込者お名前:姓(漢字)(必須) 申込者お名前:名(漢字)(必須)
フリガナ:姓(全角カタカナ)(必須) フリガナ:名(全角カタカナ)(必須)
英語表記:Family Name(必須) 英語表記:Given Name(必須)

生年月日(必須)

性別(必須)男性   女性  

会員資格(必須)    (賛助会員の場合: 口数口)

勤務先所属部署(必須)


連絡先:  勤務先     自宅    

【勤務先】郵便番号 -
【勤務先】住所 都道府県
(例)千葉県
市区町村
(例)佐倉市下志津
番地
(例)564-1
施設・アパート・マンション・ビル名
(例)東邦大学医療センター佐倉病院
【勤務先】電話番号 - -
【勤務先】FAX番号 - -

【自 宅】郵便番号 -
【自 宅】住所 都道府県
(例)東京都
市区町村
(例)文京区本郷
番地
(例)3-3-11
アパート・マンション・ビル名
(例)NCKビル5F
【自 宅】電話番号 - -
【自 宅】FAX番号 - -

職種(必須)
 診療科(医師の場合):
 その他医療職の職種:


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